Bảo vệ lợi ích cộng đồng dưới góc nhìn của việc chi trả bảo hiểm y tế đối với khám sàng lọc bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam hiện nay

Trong xã hội hiện đại, sức khỏe cộng đồng luôn là vấn đề quan trọng được toàn xã hội quan tâm, việc phát hiện sớm các bệnh ung thư phổ biến trong cộng đồng sẽ giúp điều trị dễ dàng, triệt để hơn và góp phần không nhỏ trong việc giảm gánh nặng lên người bệnh nói riêng, cũng như cộng đồng nói chung. Với ý nghĩa là một cơ chế đảm bảo an sinh xã hội, bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc chi trả các khoản khám chữa bệnh đối với các đối tượng được hưởng bảo hiểm từ đó hỗ trợ nhóm người yếu thế, đặc biệt là người có thu nhập thấp trong xã hội. Thông qua việc bổ sung kịp thời việc chi trả bảo hiểm y tế đối với khám sàng lọc bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam hiện nay sẽ góp phần bảo vệ lợi ích cộng đồng, thông qua việc phân tích loại bệnh ung thư cổ tử cung, loại ung thư phổ biến thứ ba ở phụ nữ, mặc dù có thể được ngăn ngừa bằng tiêm chủng, nhưng sàng lọc vẫn là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát các khối u ác tính ở cổ tử cung vì các loại vắc xin hiện có không có tác dụng bảo vệ cho tất cả phụ nữ. Tuy nhiên, thực tế cho thấy vướng mắc lớn cho việc đạt được mục tiêu chính là rào cản chi phí, nhất là đối với những phụ nữ có thu nhập thấp.

1. Đặt vấn đề

Bảo hiểm y tế là một trong những loại hình bảo hiểm bắt buộc đối với một số trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và dùng thẻ này khi vào viện cấp cứu, khám bệnh và điều trị. Phương thức thanh toán của bảo hiểm y tế đó là thanh toán các khoản viện phí, thuốc thang ngay tại bệnh viện. Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của biểu mô lát hoặc biểu mô tuyến cổ tử cung, thường gặp từ độ tuổi 30 trở lên. Tại Việt Nam, UTCTC là ung thư phổ biến thứ 4 ở phụ nữ và phổ biến thứ 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sau ung thư vú. Tỉ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi năm 2020 khoảng 6.6/100.000 phụ nữ. Số ca mắc mới là 4.132 phụ nữ và số ca tử vong là 2.223 phụ nữ. Tuy nhiên ở Việt Nam, chi phí sàng lọc UTCTC không nằm trong gói quyền lợi do Bảo hiểm y tế chi trả. Chính vì vậy, vấn đề cần thiết đặt ra là cần rà soát, đánh giá, nghiên cứu và đề xuất tích hợp sàng lọc UTCTC vào danh mục bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho phụ nữ có thể được khám sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị kịp thời căn bệnh UTCTC giúp gìn giữ sức khỏe, giảm các chi phí y tế về sau; từ đó góp phần bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích cộng đồng. Do vậy, nếu được Nhà nước chấp nhận thì đây là lợi ích rất lớn đối với phụ nữ, nhất là những phụ nữ thuộc hộ nghèo, phụ nữ dân tộc thiểu số là những đối tượng yếu thế trong xã hội được hưởng chính sách thiết thực về chăm sóc sức khỏe, góp phần thực hiện chủ trương không để ai bị bỏ lại phía sau.

2. Sàng lọc ung thư cổ tử cung ở Việt Nam và trên thế giới nhìn từ khía cạnh chi phí tài chính và lợi ích cộng đồng

2.1. Ở Việt Nam

Luật bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008 quy định phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Tuy nhiên, Luật BHYT năm 2014, sửa đổi năm 2024 đã bỏ sàng lọc sớm một số bệnh trong đó có UTCTC ra ngoài phạm vi được chi trả cho người tham gia BHYT. Thực tiễn y tế cho thấy nhu cầu sàng lọc UTCTC cho phụ nữ là cấp thiết và việc đưa chi phí này phạm vi BHYT là vô cùng cần thiết. Việc này không chỉ có tác dụng giảm gánh nặng tài chính cho người phụ nữ, gia đình và xã hội. Trong lúc đó, tác động tài chính từ việc đưa chi phí sàng lọc UTCTC vào danh mục BHYT về lâu dài là không đáng kể vì tổng chi phí khám sàng lọc thấp hơn rất nhiều so với chi phí điều trị UTCTC.

Dự tính chi trả cho sàng lọc UTCTC sẽ làm tăng chi từ quỹ BHYT khoảng 2,6 - 3 nghìn tỉ/năm. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia đã chỉ ra rằng nếu thực hiện sàng lọc, Việt Nam có thể tiết kiệm được nhiều chi phí hữu hình và vô hình. Đưa chi phí sàng lọc vào danh mục BHYT có ảnh hưởng tới quỹ tại thời điểm hiện tại, nhưng nếu thực hiện các biện pháp can thiệp thì tương lai bệnh không còn nữa và vì vậy quỹ BHYT không phải chi trả cho việc điều trị căn bệnh này.

2.2. Ở một số nước trên thế giới

Về cơ bản, chính sách chi trả cho phụ nữ những chi phí tầm soát UTCTC thể hiện sự quan tâm đến phụ nữ, đến những căn bệnh chỉ riêng có ở nữ giới. Tầm soát UTCTC có ý nghĩa đặc biệt với sức khỏe, tính mạng của người phụ nữ. Với các bằng chứng về chi phí hiệu quả của sàng lọc UTCTC, nhiều quốc gia đã có chính sách chi trả cho dịch vụ sàng lọc UTCTC.

- Ở Mỹ: Sàng lọc UTCTC bằng xét nghiệm tế bào học đã thuộc danh mục bảo hiểm y tế được chi trả. Luật chăm sóc sức khỏe giá hợp túi tiền của Mỹ (The Affordable Care Act - ACA) yêu cầu cả công ty bảo hiểm tư nhân và Tổ chức chăm sóc y tế (Medicare) chi trả chi phí cho một số xét nghiệm sàng lọc ung thư tử cung. Tuy nhiên, nếu một chương trình sức khỏe đã có sẵn trước khi ACA được thông qua thì chương trình đó có thể không cung cấp bảo hiểm sàng lọc UTCTC. Tổ chức Medicare thường chi trả chi phí sàng sàng lọc UTCTC hoặc yêu cầu các công ty bảo hiểm cùng chi trả chi phí này.

- Ở Úc: Sàng lọc UTCTC được coi là một phương pháp mới, chuẩn chỉ hơn để bảo vệ phụ nữ chống lại u xơ tử cung. Phương pháp này được áp dụng từ năm 2017 thay cho phương pháp PAP truyền thống. Chính phủ Úc thành lập Chương trình sàng lọc UTCTC và Chương trình này giám sát việc tổ chức sàng lọc UTCTC. Các chi phí sàng lọc thuộc danh mục bảo hiểm do Chính phủ thực hiện miễn phí cho mọi người dân từ năm 1991.

- Ở Hàn Quốc: Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ năm ở phụ nữ Hàn Quốc vào năm 2020 với 2.998 trường hợp mới, chiếm 2,5% tổng số ca ung thư ở phụ nữ. Việc triển khai rộng rãi sàng lọc UTCTC (CCS) đã đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong và tỉ lệ sống sót của căn bệnh này trong vài thập kỷ qua tại Hàn Quốc. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do UTCTC ở phụ nữ Hàn Quốc lần lượt giảm từ 8,6% xuống 4,0% và 1,4% xuống 0,9% trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2019. Tỉ lệ sống sót sau 05 năm đối với bệnh chỉ cho thấy những cải thiện nhỏ, tăng nhẹ một chút, tăng từ 78% năm 1993 - 1995 lên 80,5% năm 2015 - 2019. Tuy nhiên, tỉ lệ sống sót sau 05 năm là 94,6% đối với UTCTC giai đoạn đầu với các tổn thương cục bộ, so với 27,8% đối với UTCTC tiến triển có di căn xa. Vì vậy, sàng lọc và điều trị các tổn thương tiền ung thư hoặc UTCTC giai đoạn đầu có thể cải thiện đáng kể tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong do UTCTC ở Hàn Quốc đúng như khuyến cáo của WHO. Xuất phát từ tầm quan trọng của sàng lọc UTCTC, Hàn Quốc đã thực hiện chính sách chi trả bảo hiểm cho việc sàng lọc UTCTC. Ở Hàn Quốc, tất cả các chi phí kiểm tra, sàng lọc UTCTC được thanh toán bởi Trung tâm dịch vụ bảo hiểm quốc gia (National Healt Insurance Service - NHIS). NHIS bảo hiểm chi trả 90%, còn Nhà nước chi trả 10% chi phí khám chữa bệnh ung thư, trong đó có UTCTC.

- Ở Đài Loan: Bảo hiểm y tế bao phủ các dịch vụ y tế dự phòng từ các giai đoạn sớm, trong đó có các chương trình sàng lọc UTCTC. Kết quả của những nỗ lực của chính phủ Đài Loan trong chống các căn bệnh ung thư là rất tốt. Tỉ lệ sàng lọc ưng thư đại tràng, ung thư vú tăng 4 lần so với năm 2009. Tỉ lệ tử vong do UTCTC giảm 70% nếu so sánh giữa 1996 và 2016.

- Ở Thái Lan: Trước 2005, chỉ những phụ nữ có thu nhập cao mới có đủ điều kiện thực hiện sàng lọc UTCTC. Việc sàng lọc UTCTC được thực hiện ở cả trong các bệnh viện công và bệnh viện tư. Năm 2005, Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute - NCI) phối hợp với Văn phòng An ninh y tế quốc gia triển khai Chương trình Tầm soát UTCTC quốc gia, bao phủ 76 tỉnh trên toàn quốc theo Chương trình Bảo hiểm toàn dân. Phương pháp sàng lọc là phết tế bào cổ tử cung và kiểm tra trực quan bằng axit axetic (VIA) dành cho phụ nữ ở độ tuổi 30-60 và 35-45 tương ứng với khoảng thời gian sàng lọc là 05 năm. Mục tiêu phụ nữ có thể được sàng lọc ung thư cổ tử cung miễn phí tại bất kỳ bệnh viện thúc đẩy sức khỏe (Health Promotion Hospital - HPH) nào, có gần 10.000 địa điểm trên toàn quốc. Giai đoạn I của Chương trình này từ được thực hiện qua các giai đoạn từ 2005 – 2009, 2010-2014, 2014-2018. Chương trình thu được nhiều kết quả tốt và kỳ vọng sẽ đạt được mục tiêu đặt ra. Đáng lưu ý là sự thành công của Chương trình khẳng định hiệu quả kinh tế của sàng lọc UTCTC và sự cần thiết phải đầu tư cho hoạt động sàng lọc từ ngân sách nhằm giảm rủi tác động của sự nghèo đói, thu nhập thấp đến việc phòng chống UTCTC. 

3. Hiệu quả kinh tế xã hội từ sàng lọc ung thư cổ tử cung và đề xuất chính sách ở Việt Nam về chi trả chi phí sàng lọc

WHO cũng như nhiều viện nghiên cứu ở nhiều nước đều đánh giá cao tác dụng của sàng lọc UTCTC cả về mặt xã hội lẫn kinh tế. Những đánh giá định tính được đưa ra bao gồm việc sàng lọc UTCTC sẽ giúp xác định sớm UTCTC ở phụ nữ và việc điều trị sớm mang lại kết quả tích cực hơn. Việc sàng lọc UTCTC rộng hơn, bao gồm cả bé gái và các phụ nữ trong độ tuổi mục tiêu sẽ giúp nâng cao cơ hội điều trị khỏi, mức độ sống của những phụ nữ bị bệnh, ngăn ngừa UTCTC ở những phụ nữ chưa bị bệnh và loại dần UTCTC ra khỏi đời sống xã hội. Chính vì vậy, sàng lọc UTCTC tạo ra điều kiện phát triển xã hội tốt hơn, giảm bớt gánh nặng tài chính dành cho điều trị UTCT trong phạm vi toàn xã hội. Chi phí điều trị UTCTC có thể do cá nhân chi trả song trong tổng thể thì vẫn là chi phí xã hội dành cho y tế. Đơn giản là xã hội, nhà nước phải duy trì hệ thống y tế lớn để điều trị bệnh nhân UTCTC nếu số lượng phụ nữ bị bệnh ngày càng tăng. Sức khỏe cộng đồng bị ảnh hưởng bởi UTCTC sẽ làm giảm năng suất lao động, giảm phúc lợi xã hội. Sàng lọc UTCTC không chỉ cho phép nâng cao được tuổi thọ lành mạnh của những phụ nữ đã bị ung thư mà còn ngăn chặn sự phát triển của căn bệnh quái ác này trong xã hội nhờ những biện pháp ngăn chặn.

Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTCTC ở mức cao và có xu hướng ngày càng tăng. UTCTC để lại hệ lụy nặng nề cho sức khỏe, tâm sinh lý, hạnh phúc cũng như ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của người phụ nữ; là nguyên nhân gây tử vong cao sau ung thư vú, với chi phí điều trị rất tốn kém. Tuy nhiên, bệnh hoàn toàn có thể dự phòng hoặc loại trừ dựa vào tiêm vắc-xin HPV, sàng lọc định kỳ nhằm phát hiện, điều trị sớm các dấu hiệu tiền ung thư. UTCTC có thể ngăn ngừa được nhờ sàng lọc sớm vì: 1) Bệnh có thời gian diễn biến dài, khoảng 10-20 năm. Trong thời gian đó có thể thực hiện các biện pháp can thiệp được; 2) Cổ tử cung có thể tiếp cận và khám sàng lọc được; 3) Yếu tố nguyên nhân và nguy cơ được xác định là nhiễm HPV, do đó có thể định hướng loại trừ qua sàng lọc.

Sàng lọc, khám, chẩn đoán sớm bệnh UTCTC ở phụ nữ là nhu cầu thiết yếu, phù hợp với nguyên tắc của công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm đáp ứng nguyên lý phòng bệnh hơn chữa bệnh, giảm gánh nặng về kinh tế cho phụ nữ và chính gia đình của họ cũng như giảm chi phí xã hội từ điều trị UTCTC.

Từ những phân tích trên chúng tôi kiến nghị:

Một là, việc không hành động kịp thời của các cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan chức năng như việc không bổ sung kịp thời việc chi trả bảo hiểm y tế đối với khám sàng lọc bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam trong đó có UTCTC sẽ gây ảnh hưởng lớn đến lợi ích cộng đồng bởi đây là một trong các thành tố của chính sách công về chăm sóc sức khỏe cộng đồng, là một phần của chiến lược phát triển bền vững, góp phần bảo vệ lợi ích cộng đồng. Mặt khác, qua những phân tích trên đây cũng cho thấy, hiện Việt Nam chưa có cơ chế để khắc phục hoặc xử lý linh hoạt đối với những nguy cơ đe dọa gây thiệt hại và gây thiệt hại cho cộng đồng từ việc chậm ban hành các quyết định hành chính, chậm thực hiện các hành vi hành chính của chủ thể có thẩm quyền. Do vậy, chúng tôi cho rằng Đảng và Nhà nước cần sớm nghiên cứu, xây dựng cơ chế khởi kiện vụ án hành chính trong trường hợp các cơ quan quản lý nhà nước, các chủ thể không thực hiện hoặc thực hiện không đúng pháp luật gây thiệt hại đến lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước.

Hai là, Chính phủ cần cân nhắc hướng dẫn của WHO về triển khai chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC trong đó xác định các chiến lược phải hướng đến và mục tiêu cụ thể cần đạt được trong từng giai đoạn, đồng thời xác định nguồn lực thực hiện chương trình này phù hợp với điều kiện của Việt Nam. Với tổng thu nhập quốc dân của đất nước như hiện nay, việc ngân sách nhà nước đầu tư cho chương trình thông qua quỹ BHYT là hoàn toàn khả thi kể cả độ bao phủ các đối tượng cần được tầm soát UTCTC lẫn chế độ miễn phí. Nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ triển khai chương trình chống UTCTC ở thời điểm tổng thu nhập quốc dân thấp hơn Việt Nam hiện tại với mức là 430 tỷ USD. Quan trọng hơn nữa, Đảng và Nhà nước đang triển khai thực hiện các mục tiêu phát triển bền vững không để ai bị bỏ lại phía sau.

Ba là, Bộ Y tế cần phối hợp với Hội liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, một số bộ, ngành liên quan rà soát, đánh giá, nghiên cứu thực trạng, các điều kiện tiền đề cho việc xây dựng Chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC, coi đó là nhiệm vụ cấp bách cần thực hiện trong giai đoạn 2025-2030. Việc xây dựng chương trình này cần dựa vào những hướng dẫn của WHO và tham khảo kinh nghiệm của các quốc gia đi trước, đặc biệt ở khía cạnh nghèo đói, thu nhập thấp của các đối tượng cần được sàng lọc UTCTC.

Bốn là, sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế liên quan đến quỹ bảo hiểm và quy trình chi trả BHYT nhằm đưa chi phí tầm soát, xét nghiệm sàng lọc UTCTC vào danh mục được BHYT chi trả để tạo nền tảng vững chắc cho việc xây dựng chương trình quốc gia về sàng lọc UTCTC. Quốc hội cần thông qua Luật bảo hiểm y tế khi các quy định về bảo hiểm y tế liên quan đến sàng lọc UTCTC được bổ sung theo hướng mở rộng phúc lợi xã hội cho phụ nữ ở khía cạnh này.

Lê Hồng Hạnh - Phan Quỳnh Như